ANNEXE B — Fiche terrain opérationnelle

Une case cochée ne vaut ni qualification ACM, ni autorisation PMI, ni validation de taux d’encadrement. FICHE INVENTAIRE TERRAIN — PÔLE ENFANCE / JEUNESSE / PARENTALITÉ BUT Cette fiche sert à qualifier le projet réel avant de décider s’il reste une activité familiale légère ou devient un accueil collectif de mineurs structuré. À la fin, il faut savoir : 1. qui est accueilli ; 2. qui garde la responsabilité du mineur ; 3. combien de jours par an ; 4. quels adultes encadrent ; 5. si le régime ACM s’applique ; 6. quels partenaires et autorisations sont nécessaires. 1. RESPONSABLE Nom : Disponibilité : Expérience enfance : Expérience adolescence : Expérience parentalité : Expérience ACM : Diplômes : BAFA : BAFD : Autres : Souhaite être salarié : 2. ÉQUIPE Nom : Âge : Fonction : Diplôme : BAFA/BAFD : Statut : Disponibilité : Expérience : Intervient seul : [ ] non [ ] oui, à qualifier Répéter selon besoin. 3. PUBLIC 0–2 ans : 3–5 ans : 6–10 ans : 11–13 ans : 14–17 ans : Parents : Futurs parents : Familles : Jeunes majeurs partenaires : Nombre potentiel : Communes : 4. ACTIVITÉS ENVISAGÉES [ ] parent-enfant [ ] lecture [ ] jeux [ ] musique [ ] sport [ ] bricolage [ ] numérique [ ] jardin [ ] cuisine [ ] arts [ ] aide aux projets [ ] espace ados [ ] sorties [ ] séjours [ ] parentalité [ ] intergénérationnel [ ] autre 5. RESPONSABILITÉ PARENTALE PENDANT L’ACTIVITÉ Pour chaque activité : Nom : Parent reste sur place : [ ] oui [ ] non Parent garde réellement surveillance : [ ] oui [ ] non Mineur confié à l’association : [ ] oui [ ] non Durée : Fréquence : 6. CALENDRIER Jours par semaine : Semaines par an : Jours totaux estimés : Périscolaire : Extrascolaire : Vacances : Week-end : Soir : Ponctuel : 7. EFFECTIFS Minimum : Moyenne : Maximum : Moins de 6 ans : 6 ans ou plus : 14 ans ou plus : Fréquentation régulière : [ ] oui [ ] non 8. QUALIFICATION ACM Au moins 7 mineurs : [ ] oui [ ] non Hors d’une famille : [ ] oui [ ] non Au moins 14 jours/an : [ ] oui [ ] non Durée quotidienne : Fréquentation régulière : Diversité d’activités : Avis SDJES demandé : [ ] oui [ ] non Réponse : Catégorie : 9. SDJES Service : Contact : Date : Projet présenté : Réponse : Documents demandés : TAM : Identifiant : Actions restantes : 10. DÉCLARATION TAM Fiche initiale : Échéance : Déposée : Accusé : Fiche complémentaire : Échéance : Déposée : Récépissé : Local hébergement déclaré : [ ] sans objet [ ] oui [ ] à faire 11. PROJET ÉDUCATIF Existe : [ ] oui [ ] non Finalités : Participation jeunes : Inclusion : Relation familles : Sécurité : Moyens : Validé par : Date : 12. PROJET PÉDAGOGIQUE Directeur : Équipe : Âges : Activités : Rythmes : Repos : Participation : Handicap : Locaux : Évaluation : Date : 13. TAUX D’ENCADREMENT Format : Âges : Nombre enfants : Minimum réglementaire : Nombre animateurs prévu : Marge supplémentaire : Directeur compté : Base juridique vérifiée : 14. QUALIFICATIONS Directeur : Diplôme : Statut : Animateurs qualifiés : Animateurs stagiaires : Autres : Intervenants ponctuels : Part qualifiée vérifiée : [ ] oui [ ] non 15. HONORABILITÉ Personnes saisies dans TAM : Contrôles effectués : Interdictions vérifiées : Cas problématique : Procédure retrait immédiat : Responsable : 16. PROTECTION DES MINEURS Référent : Règle isolement adulte/mineur : Règle messagerie : Règle photos : Règle toilettes/vestiaires : Règle transport : Règle hébergement : Procédure comportement préoccupant : Formation équipe : 17. ENFANT EN DANGER Procédure écrite : [ ] oui [ ] non 119 affiché : [ ] oui [ ] non Urgence : 17 : 18 : 15 : 112 : Personne référente : Transmission CRIP/autorité selon situation : Procédure conservation faits : 18. CONTACTS FAMILLE Responsable légal 1 : Téléphone : Responsable légal 2 : Téléphone : Autre personne autorisée : Téléphone : Restrictions : Personnes interdites de retrait connues : 19. DÉPART Qui peut récupérer : Vérification : Retard : Absence parent : Départ autonome adolescent : Autorisation : Transport autre famille : Règle : 20. SANTÉ Allergies : Traitements : PAI si applicable : Handicap : Médecin : Urgence : Trousse : Médicaments : Référent : Stockage : Confidentialité : 21. VACCINATIONS ACM Documents demandés : Conformité : Procédure manque : Hébergement : Vérification actualisée : Responsable : 22. MOINS DE SIX ANS Enfants scolarisés de moins de 6 ans : Nombre : Accueil collectif hors parents : [ ] non [ ] oui Autorisation préfectorale : Avis PMI : Local validé : Encadrement : Actions : Enfants non scolarisés / petite enfance : Projet de garde : [ ] non [ ] oui → chantier EAJE spécifique requis 23. LOCAL Adresse : Propriétaire : Surface : Capacité : Sorties : Incendie : Sanitaires : Eau : Ventilation : Chauffage : Espace calme : Extérieur : Clôture : Cuisine : Stockage : Accessibilité : Zones dangereuses : Travaux : 24. ASSURANCE Assureur : Mineurs : Activités : Sorties : Séjours : Transport : Bénévoles : Salariés : Intervenants : Sport : Outils : Hébergement : Attestation : Exclusions : 25. SORTIES Destination : Âges : Effectif : Encadrants : Transport : Billets : Contacts : Repas : Météo : Point rassemblement : Autorisation : Responsable : 26. TRANSPORT Véhicule : Conducteur : Permis : Assurance : Places : Ceintures : Pointage : Accompagnateurs : Articulation Guide du pôle 10 : 27. VOYAGE À L’ÉTRANGER Prévu : [ ] non [ ] oui Pays : Dates : AST : Documents : Assurance : Santé : Encadrement : Hébergement : Contact urgence : Cadre réglementaire vérifié : 28. HÉBERGEMENT Prévu : [ ] non [ ] 1 nuit [ ] 2–3 nuits [ ] plus de 3 nuits Nombre mineurs : Catégorie ACM : Local déclaré : Couchages : Séparation espaces : Veille : Incendie : Santé : Responsable : Actions : 29. REPAS Prévu : [ ] non [ ] goûter [ ] repas [ ] pique-nique [ ] séjour Allergies : Froid : Cuisine : Traçabilité : Eau : Articulation Guide du pôle 02 : 30. ACTIVITÉS PHYSIQUES Activités : — — Qualification intervenant : Règle spécifique vérifiée : Matériel : Lieu : Encadrement : Guide du pôle 13 à articuler : 31. BAIGNADE Prévue : [ ] non [ ] piscine [ ] baignade aménagée [ ] autre Règles spécifiques vérifiées : Surveillance : Encadrement : Autorisations : Responsable : 32. ATELIERS TECHNIQUES [ ] bois [ ] bricolage [ ] cuisine [ ] fablab [ ] numérique [ ] musique [ ] jardin [ ] autre Pour chaque : Âge : Outils : Machine : EPI : Encadrant : Règle du pôle spécialisé : 33. ADOLESCENTS Espace dédié : Projets : Horaires : Autonomie : Budget : Sorties : Messagerie : Participation gouvernance : Référent : 34. PARTICIPATION DES JEUNES [ ] avis [ ] choix activités [ ] projets [ ] budget [ ] événement [ ] représentation [ ] communication [ ] autre Décisions réellement ouvertes : — 35. PARENTALITÉ [ ] café parents [ ] groupe échange [ ] atelier parent-enfant [ ] conférence [ ] parentalité numérique [ ] soutien scolaire/CLAS à qualifier [ ] répit [ ] orientation [ ] autre Responsable : Professionnels partenaires : Accès : Tarif : Confidentialité : 36. CAF / REAAP / LAEP CAF contactée : Référent : REAAP/Fonds parentalité : [ ] non [ ] oui [ ] à étudier LAEP : [ ] non [ ] oui, projet spécifique Appel à projet : Échéance : Référentiel lu : Partenaires : Actions : 37. DONNÉES Collectées : [ ] identité [ ] naissance [ ] responsables légaux [ ] contacts [ ] personnes autorisées [ ] santé nécessaire [ ] allergies [ ] photos [ ] présence [ ] incidents [ ] historique [ ] autre Durée : Accès : Suppression : Données santé restreintes : Statistiques anonymisées : 38. PHOTOS / VIDÉOS Autorisation : Durée : Supports : Réseaux : Mineur identifiable : Retrait : Photographe : Stockage : Publication temps réel : [ ] non par défaut 39. MESSAGERIE Canal officiel : Groupes : Adultes responsables : Messages privés : Règle horaires : Archivage : Signalement : AssoAgora : 40. MÉTÉO / CANICULE Plan chaleur : Eau : Ombre : Local frais : Adaptation activités : Seuil annulation : Responsable : Information familles : 41. INCIDENTS [ ] accident [ ] santé [ ] violence [ ] comportement adulte [ ] enfant perdu [ ] retard parent [ ] transport [ ] sortie [ ] numérique [ ] autre Procédure : Registre : Information famille : Information préfet si ACM grave : Analyse : Correction : 42. EMPLOI [ ] animateur [ ] directeur [ ] coordinateur jeunesse [ ] parentalité [ ] médiateur [ ] administratif [ ] intervenant spécialisé [ ] autre Heures : Contrat : CEE possible : Convention collective : Salaire : Financement : Mutualisation : 43. SERVICE CIVIQUE Mission : Tuteur : Activités : Ne compte pas dans taux réglementaire : [ ] confirmé Tâches salariées exclues : — 44. PARTENAIRES CAF : SDJES : PMI : Commune : Département : École : Centre social : Mission locale : Sport : Culture : Santé : Associations : Autres : 45. MUTUALISATION FÉDÉRALE Animateurs : Directeurs : Matériel : Formations : Séjours : Projets ados : Ressources parentalité : Procédures : Assurance : Intervenants : Besoins : 46. MODULES ASSOAGORA À ACTIVER [ ] activités [ ] âges [ ] calendrier [ ] inscriptions [ ] responsables légaux [ ] retraits autorisés [ ] autorisations [ ] équipes [ ] qualifications [ ] présences [ ] contacts urgence [ ] santé minimale [ ] incidents [ ] sorties [ ] transports [ ] documents ACM [ ] échéances TAM [ ] projets éducatifs [ ] parentalité [ ] partenaires [ ] statistiques anonymisées 47. BUDGET PILOTE Local : Assurance : Animateurs : Direction : Intervenants : Matériel : Transport : Sorties : Repas : Formation : Communication : Outils : Autres : TOTAL : CAF : Collectivité : Participations : Dons : Subventions : Besoin net : 48. TROIS FORMATS PILOTES MAXIMUM PILOTE 1 Format : Parent présent : Âges : Effectif : Responsable : Budget : Indicateur : PILOTE 2 Format : Parent présent : Âges : Effectif : Responsable : Budget : Indicateur : PILOTE 3 Format : Parent présent : Âges : Effectif : Responsable : Budget : Indicateur : Exemple : atelier parent-enfant + atelier ponctuel ados + café parentalité. 49. INDICATEURS Familles : Mineurs : Adolescents : Jours : Ateliers : Présence : Parents présents : Mineurs confiés : Sorties : Incidents : Animateurs : Bénévoles : Salariés : Projets jeunes : Partenaires : Budget : Satisfaction : 50. DÉCISION APRÈS PILOTE [ ] rester activités familiales [ ] développer ateliers ponctuels [ ] créer accueil jeunes [ ] créer accueil loisirs [ ] organiser séjour [ ] développer parentalité [ ] recruter [ ] former BAFA/BAFD [ ] mutualiser fédéralement [ ] réduire périmètre [ ] autre Pourquoi : 51. ACTIONS BLOQUANTES 1. Responsable : Échéance : 2. Responsable : Échéance : 3. Responsable : Échéance : 4. Responsable : Échéance : 5. Responsable :

Échéance :